病理切片借阅申请

患者姓名：              性别       年龄      条形码：                 病理号：

在艾迪康医学检验中心做病理学检查，病理诊断：

现患者欲借病理切片前往                               医院会诊。

特此证明

医师签名：

医院（盖章）

备注：

借片须知：

1、实验室确认：借阅者需提供以下资料：①完整填写本申请单内容（若为本中心业务代表代为办理借阅手续，还需在备注中写明需快递的详细地址、联系人及联系电话） ②附带患者身份证复印件一份 ③借片人需交付押金200元以上不等；

2、本申请单可作借片单使用，但必须有医院签字及公章，方为有效申请单；

3、借阅病理切片需交付押金200元/张，切片归还时，押金将如数退回。

4、借阅切片应及时归还，本市借阅限二周内归还，外地借阅限一月内归还，回执单（借片时中心会提供）上无借阅医院病理诊断，不办理归还手续；逾期不还者或是切片破损者，将不退还押金，如切片有破损或遗失，应支付赔偿金，且公司将不再承担相应责任。

5、蜡块不外借，如需要做免疫组化，可切白片，10元/张。

6、本中心对于以上说明，保留解释权；如有疑问，可致电免费咨询电话：800-857-1319。

中心业务/客服经办人签字：                           （患方）借片人签字：

联系电话：                                           联系电话：

日期：                                               日期：